Saiba o que é a dor e como combatê-la.

Todos os tipos de dor induzem sofrimento freqüentemente intolerável, mas evitável, que se reflete negativamente na qualidade de vida dos doentes. É possível, nos dias de hoje, aliviar o sofrimento dos doentes com dor crônica.

A dor é a segunda causa de internamento e o segundo sintoma mais freqüente em doentes com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS).

O controle eficaz da dor é um direito dos doentes que dela padecem, um dever dos profissionais de saúde e um passo fundamental na efetiva humanização das unidades de saúde.

O que é a dor?

A dor é um fenômeno complexo e com variantes multidimensionais (biofisiológicas, bioquímicas, psicossociais, comportamentais e morais). São inúmeras as causas que podem influenciar a existência e a intensidade da dor no decurso do tempo, a primeira das quais é a que se identifica como presumível resultado duma agressão ou lesão.

A dor é um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situações patológicas que requerem cuidados de saúde.

Independentemente da síndrome clínica que incorpora, a dor pode e deve ser tratada, com perspectivas de êxito proporcionais ao entendimento que dela temos e fazemos, à adequação e preparação científica dos serviços e profissionais de saúde envolvidos e ao manejo judicioso de todos os recursos, técnicos e humanos, disponíveis.

Dor aguda - É a dor de início recente e de duração provavelmente limitada. Normalmente há uma definição temporal e/ou causal para a dor aguda.

A dor peri-operatória – dor presente num doente cirúrgico, de qualquer idade, em regime de internamento ou ambulatório, causada por doença preexistência, devida à intervenção cirúrgica ou à conjugação de ambas – insere-se no conceito de dor aguda.

Dor crônica - É uma dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos estádios patológicos.

A atuação precoce na dor crônica pode evitar múltiplas intervenções, promovendo mais facilmente o bem-estar do doente e o seu regresso a uma atividade produtiva normal.

A dor crônica exige uma abordagem multidisciplinar e o falho no tratamento tem, entre outras, conseqüências fisiológicas adversas.

Como se classifica a dor?

A dor pode ser classificada de diversas formas.
 

Classificação topográfica da dor

• Focal

• Radicular

• Referida

• Central

Classificação fisiopatológica da dor

• Dor nociceptiva – devida a uma lesão tecidular contínua, estando o Sistema Nervoso central íntegro

• Dor sem lesão tecidular ativa – devida a compromisso neurológico (dor neuropática) ou de origem psicossocial (dor psicogénica)

Classificação temporal da dor

• Aguda

• Crônica

• Recidivante

Como diagnosticar a dor?

O médico avaliará a dor em função de diversos fatores, como por exemplo:
 

• Queixa dolorosa ou reação a eventuais intervenções;

• Estado de ansiedade, depressão, alterações comportamentais e manifestações causadas ou modificadas pela medicação analgésica;

• Estado de incapacidade;

• Idade: as crianças e pessoas idosas têm maior dificuldade em verbalizar o que sentem, como sentem e onde sentem;

• Doenças/patologias que o doente tem (nomeadamente reumáticas, oncológicas, respiratórias, etc.).

É possível medir a intensidade da dor?

Sim. Para mensurar da intensidade da dor existem escalas validadas a nível internacional, designadamente a Escala Visual Analógica (convertida em escala numérica para efeitos de registro), a Escala Numérica, a Escala Qualitativa ou a Escala de Faces. A avaliação da intensidade da dor pode efetuar-se com recurso a qualquer destas escalas.

A intensidade da dor é sempre referida pelo doente, que tem de estar consciente e colaborar com o médico que está a fazer a avaliação. Se o doente não preencher aquelas condições, há outros métodos de avaliação específicos.

A escala que for utilizada na primeira vez que é feita a avaliação deverá ser utilizada nas vezes seguintes.

A dor provoca incapacidade?

Sim, a dor crônica pode provocar incapacidade, embora seja difícil avaliá-la, uma vez que, freqüentemente, não é objetivo de exames complementares.

Como é que se caracteriza um doente com dor crônica? O que causa a dor crônica?

O doente com dor crônica é multifacetado, com freqüente morbilidade física e psíquica, podendo sofrer das mais variadas patologias, desde doenças reumáticas, neurológicas ou psiquiátricas, a doenças oncológicas.

Apesar de freqüentemente pouco valorizada, exceto tratando-se de doença oncológica, a dor crônica também afeta as crianças.

Estima-se também que uma percentagem não negligenciável de pessoas idosas sofra de dor crônica. Isto porque a maioria dos idosos tende a encarar a dor como sendo normal na sua idade.

A maioria dos doentes com doença oncológica avançada sofre de dor crônica, a qual pode ser aliviada na quase totalidade dos casos (cuidados paliativos).

A dor é também a segunda maior causa de internamento e o segundo sintoma mais freqüente em doentes com AIDS.

Como se trata a dor?

A dor aguda e a dor crônica, pelas suas características, são tratadas de forma diferente. Contudo, é possível aliviar o sofrimento dos doentes com dor crônica, a quem é reconhecido o direito de serem tratados em Unidades de Dor.

A terapêutica da dor divide-se em dois grandes grupos: a farmacologia (medicamentos) e a não farmacológica.
 

Técnicas farmacológicas

As técnicas farmacológicas mais conservadoras envolvem, fundamentalmente, a utilização de fármacos analgésicos e adjuvantes.

Os analgésicos podem ser opióides (morfina, por exemplo, e codeína) e não opióides (os antiinflamatórios não esteróides e os antipiréticos, como o paracetamol e o metamizol).

Os fármacos adjuvantes, de enorme importância no controle da dor crônica, são medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem para o alívio da dor, potenciando os analgésicos nos vários fatores que podem agravar o quadro álgico. São exemplo, entre outros, os antidepressivos, os ansiolíticos, os anticonvulsivantes, os corticosteróides, os relaxantes musculares e os anti-histamínicos.

Existem também métodos farmacológicos invasivos, que envolvem a utilização de anestésicos locais e agentes neurolíticos para a execução de bloqueios nervosos, com a intenção de provocar interrupção da transmissão dolorosa.

São também considerados invasivos os métodos de administração de opióides, anestésicos locais e corticóides, por via espinhal. 

Finalmente, existem também técnicas neurocirúgicas, sendo as mais conhecidas as neurectomias, as rizotomias, as drezotomias, as simpaticectomias, as cordotomias, as mielotomias e algumas técnicas de neuroestimulação (algumas das quais realizadas por via percutânea).
 

Técnicas não farmacológicas

Compreendem, entre outras, a reeducação do doente, a estimulação elétrica transcutânea, as técnicas de relaxamento e biofeedback, a abordagem cognitivo-comportamental, as psicoterapias psicodinâmicas, as estratégias de coping e de redução do stress, os tratamentos pela medicina física (fisioterapia) e o exercício físico ativo e passivo. Podem também ser usadas técnicas de terapia ocupacional e técnicas de reorientação ocupacional e vocacional.

É possível a auto-ajuda no controle da dor?

Sim, é possível. A atuação e a intervenção dos profissionais de saúde que integram as equipes multidisciplinares são fundamentais nesta matéria, pois podem ensinar o doente a colaborar de forma esclarecida e adequada no controle da dor.

O ensino dos doentes abrange as áreas seguintes:
 

Auto-avaliação da dor

O doente deve estar capacitado para ter em conta:

• A localização da dor e da área ou áreas afetadas pela dor;

• A identificação das limitações funcionais ou necessidades vitais afetadas, como o sono, repouso, exercício, alimentação, atividade sexual, atividades sociais ou outras;

• A caracterização da dor quanto ao seu tipo, caráter e intensidade, através de escalas de avaliação;

• A medicação que toma ou outras terapêuticas para a redução da dor e os resultados obtidos com as mesmas.

Formas de autocontrole dos estímulos desencadeantes da dor e dos sintomas

• controle de possíveis estímulos desencadeantes, como a mobilização, a compressão e a comunicação oral;

• controle dos sintomas que podem diminuir a tolerância à dor relacionados com a própria doença e/ou com a medicação antálgica, como astenia, anorexia, náuseas e vômitos, obstipação, labilidade emocional e depressão.

Medicação antiálgica

• Persuadir o doente a colaborar na implementação terapêutica e a cumpri-la;

• Envolver os familiares no cumprimento das regras de administração dos medicamentos;

• Desmistificar a utilização de opióides, particularmente da morfina;

• Incutir no espírito do doente e dos familiares confiança na medicação, prevenindo expectativas irrealistas.

Auto-controle da dor

Seja para diminuir a intensidade da dor ou o aumento da tolerância, as ações nesta área prendem-se, sobretudo, com o ensino de técnicas não farmacológicas de apoio, passíveis de serem realizadas pelo próprio doente. As técnicas de autocontrole da dor podem ser de tipo comportamental e de tipo cognitivo.

• Técnicas comportamentais

• O relaxamento, pelos seus efeitos diretos na tensão da musculatura – ao diminuir a hiperatividade muscular -, decresce, também, o agravamento e manutenção da dor;

• Programação de atividades - ao diminuir progressivamente as atividades, aumenta a fixação nas sensações físicas e na exacerbação da dor, o que leva a sentimentos de desespero e perda da autonomia. O planejamento de atividades e o seu envolvimento promovem o sentimento de que é capaz e de que pode controlar a sua vida;

• O registro da dor e de atividades – consiste no registro das tarefas que realiza e dos sentimentos e pensamentos associados à realização dessas tarefas, de acordo com uma tabela predefinida, a qual deverá incluir também o registro da intensidade da dor. Os dados registrados serão analisados com o psicólogo e trabalhadas as cognições e os sentimentos inadequados.

• Técnicas cognitivas

• Distração ou atenção dirigida – focar a atenção em algo que não seja a sua dor, como por exemplo ouvir música, ver televisão, ler. Este método pode reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a resistência à dor, tornando-a menos incomoda;

• Estratégias de conforto - destinam-se a alterar as circunstâncias negativas relacionadas com a dor, reduzindo os seus efeitos nocivos. As mais utilizadas são a auto-instrução (auto-afirmações positivas perante pensamentos negativos); o teste da realidade (procura de evidências empíricas para os seus pensamentos); a pesquisa de alternativas (procura de todas as alternativas possíveis e não apenas as negativas); e a descatastrofização;

• Reestruturação cognitiva – vai além do debate lógico e do empírico. Consiste, também, no treino, ensaio e repetição de formas alternativas de discurso interno, de forma a conseguir substituir as cognições irracionais ou distorcidas associadas à dor por pensamentos mais relativistas, adaptados, funcionais e realistas.

Como se trata a dor aguda, nomeadamente peri-operatória ou pós-traumática?

Os avanços da fisiopatologia, da farmacologia dos analgésicos e das ciências da saúde em geral permitem que seja possível aliviar, na grande maioria dos casos, a dor no período peri-operatório ou resultante de traumatismos.

Normalmente, é definido, pelo médico anestesista, um plano integrado que abrange o tipo de cirurgia, a gravidade esperada de dor pós-operatória, as condições médicas subjacentes (como, por exemplo, a existência de doença respiratória ou cardíaca e alergias), a relação riscos/benefícios das técnicas disponíveis e as preferências e/ou experiências anteriores do doente relativamente à dor.

No caso da dor peri-operatória, a técnica de controle mais eficaz é a anestesia, seja administrada por métodos convencionais ou não convencionais (como a PCA – anestesia controlada pelo doente -, ou a epidural - anestesia espinhal), conjugada com a utilização de fármacos como os opióides e os anti-inflamatórios.

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Fonte:
Direção-Geral da Saúde